Son muchos los que desconocen realmente qué es, o en qué consiste la historia clínica de un paciente, y prácticamente todos la tenemos, aunque muchos desconozcan su contenido.

El elemento fundamental en la historia clínica es la persona, más concretamente, el paciente. La historia clínica tiene su comienzo con el primer contacto que una persona establece con el sistema sanitario, bien sea por enfermedad o por cualquier tipo de control o proceso. Es por ello que, partiendo de este origen, puede definirse la historia clínica como el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia realizado por un profesional sanitario, constituyéndose así como e elemento principal de la relación médico-paciente o médico-persona, como se prefiera. [1]

FUNCIONES PRINCIPALES DE LA HISTORIA CLÍNICA

La función principal de la historia clínica es la clínico-asistencial, ya que es necesario que toda la información sobre una persona o paciente se encuentre agrupada, posibilitando así el tratamiento o prevención de la enfermedad o proceso. Pero no hay que olvidar que este conjunto de documentación también se puede utilizar para otro tipo de actividades, y que muchos desconocen en realidad. Esas actividades pueden ser las siguientes:

A) DOCENTE: Con el objeto de proporcionar formación práctica de los profesionales sanitarios, que han de manejar la historia clínica.

B) INVESTIGACIÓN CLÍNICA: Es cierto que los estudios clínicos suelen estar basados en la información recogida en la historia clínica, con el consentimiento del paciente en su caso y con constancia documental en la propia historia.

C) JUDICIAL: Cuando se requiere la intervención judicial, a veces es necesario conocer la historia clínica como elemento de investigación.

D) EPIDEMIOLÓGICA: Es muy común encontrar que los estudios epidemiológicos se basan en las fuentes de datos de diferentes historias clínicas.

E) CONTROL DE CALIDAD: Los análisis de la actividad asistencial y propuestas de mejoras en la misma, suelen tener su origen en el grado de cumplimiento reflejado en la historia clínica.

F) GESTIÓN Y ADMINISTRACIÓN: la actividad sanitaria suele requerir el conocimiento de la historia clínica con el objeto de proveer una adecuada administración de recursos.

Conviene tener en cuenta que el uso de la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, viene regulado por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad.

EL CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE

Es muy común comprobar en la gente de a pie que desconocen en realidad el contenido de su historia clínica. Este desconocimiento no les permite tener conocimiento de cuáles son sus derechos y qué documentos pueden, en su caso solicitar.

La identificación de la historia clínica suele realizarse a través de un número único que posibilite la clasificación en un archivo o Archivo Central, a cargo de los Servicios de Documentación.

Por regla general, los contenidos mínimos de la historia clínica establecida legalmente es el siguiente[2]:

a)  La documentación relativa a la hoja clínico estadística.

b)  La autorización de ingreso.

c)  El informe de urgencias.

d)  La anamnesis y la exploración física.

e)  La evolución.

f)  Las órdenes médicas.

g)  La hoja de interconsulta.

h)  Los informes de exploraciones complementarias.

i)   El consentimiento informado.

j)   El informe de anestesia.

k)  El informe de quirófano o de registro del parto.

l)   El informe de anatomía patológica.

m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.

n)  La aplicación terapéutica de enfermería.

ñ)  El gráfico de constantes.

o)  El informe clínico de alta.

Ahora bien, hay que diferenciar de lo anterior lo que también existe como “historia clínica resumida”, que es el conjunto mínimo de datos de salud, expresados de forma sintética, que puedan ser de interés para cualquier profesional sanitario que asista al paciente, y cuya ignorancia puede suponer un riesgo para la salud del ciudadano[3].

Este conjunto de documentos pueden estar recogidos a través de diferentes soportes, como el papel escrito, los registros gráficos, los estudios radiológicos, fotografía, vídeo o soporte magnético, siendo el plazo general de conservación de los mismos de, al menos, 5 años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial[4].

LA PROPIEDAD Y EL DERECHO DE ACCESO A LOS DATOS CONTENIDOS EN LA HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica es siempre propiedad del paciente. Por ello, el paciente tiene perfecto y pleno derecho de acceder a la documentación de la historia clínica y a la copia de los datos que figuran en ella. La regulación del acceso a dicha información queda, eso sí, a cargo de los centros sanitarios que la administran. Este derecho se puede ejercer por sí mismo, o por representación debidamente acreditada[5].

El médico sólo es propietario de los escritos, dictámenes, publicaciones, etc., que redacte fuera del contrato que le une con su paciente o centro sanitario. Siguiendo las afirmaciones de la Agencia de Protección de Datos de la Comunidad de Madrid, en adelante APDCM (en el mismo sentido se ha pronunciado la Agencia Española de Protección de Datos): [6]

“debe considerarse que la reserva al derecho de acceso a la historia clínica del paciente se concreta, únicamente, en las anotaciones subjetivas de los profesionales, por lo que serían éstas las únicas que el Hospital puede negar al paciente o a sus representantes. Si atendemos al contenido mínimo de la Historia Clínica que recoge el referido artículo 15 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, debemos colegir que solicitada por un paciente la documentación obrante en su historia clínica, ésta debe contener, como mínimo, los documentos reseñados en su apartado 2”        

No está de más recordar que, conforme advierte la APDCM[7] “[…] la finalidad de la historia clínica de ser el instrumento fundamental para garantizar una asistencia adecuada al paciente (artículo 16 Ley 41/2002, de 14 de noviembre) no es incompatible con el derecho del paciente a obtener copia de dicha historia clínica […]”, por lo que “el hecho de que el paciente esté ingresado en el momento de solicitar el acceso a su historia clínica no debe obstaculizar la entrega de la misma”.


[1] La definición de la historia clínica se encuentra depositada en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente.

[2] Así viene especificado en el artículo 15.2 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de Autonomía del Paciente. 

[3] Así viene definido en el artículo 3.4. del Real Decreto 1093/2010 que aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud.

[4] Sin embargo, las regulaciones autonómicas se suelen inclinar por una norma de conservación indefinida de la información clínica 

[5] Así queda debidamente establecido en el artículo 16 de la Ley General de Sanidad; y en el artículo 18 de la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente.

[6] Resolución de la APDCM de 19 de enero de 2011

[7]  Resolución APDCM de 1 de septiembre de 2010